Tratamiento Quirúrgico de la Endometriosis

El tratamiento quirúrgico es una de las opciones de tratamiento de la endometriosis.

La cirugía es el “Gold Standart” en el tratamiento efectivo para casi todos los síntomas y localizaciones de endometriosis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que: «la endometriosis debe verse como una enfermedad crónica que requiere un plan de manejo de por vida con el objetivo de maximizar el uso del tratamiento médico y evitar procedimientos quirúrgicos repetidos».

Por lo tanto, las decisiones de tratamiento deben ser individualizadas y considerar la presentación clínica (p. Ej., Dolor, infertilidad, masa, obstrucción), gravedad de los síntomas, extensión y ubicación de la enfermedad, deseos reproductivos, edad de la paciente, efectos secundarios de los medicamentos, tasas de complicaciones quirúrgicas y costo.

Las desventajas de la cirugía incluyen el riesgo de lesión (especialmente intestino, vejiga, uréter, nervios pélvicos), la posible reducción de la reserva ovárica (p. Ej., Después de la extirpación del quiste ovárico) y la formación de adherencias además de los riesgos quirúrgicos habituales.

Tratamiento Quirúrgico en Relación al Síntoma

Las terapias para el dolor pélvico relacionado con la endometriosis incluyen analgésicos, tratamientos hormonales e intervención quirúrgica, y a menudo se utiliza un enfoque combinado. La cirugía y la supresión ovárica dan los mejores resultados en pacientes con dolor.

La intervención quirúrgica proporciona un diagnóstico histopatológico, permite la evaluación de quistes o masas pélvicas con características relacionadas con la malignidad y reduce el dolor al destruir los Implantes endometriales. Aunque la extensión de la enfermedad no se correlaciona con la gravedad de los síntomas, las mujeres con una enfermedad más extensa pueden presentar mayor alivio del dolor con el tratamiento quirúrgico que las mujeres con una enfermedad menos extensa. La mayoría de las mujeres logran un alivio inicial del dolor después de la cirugía.

Si bien el tratamiento quirúrgico reduce el dolor, casi el 20 por ciento de los pacientes se someterá a una cirugía repetida dentro de dos años debido a los síntomas recurrentes. El riesgo de recurrencia de los síntomas se estima en un 40 por ciento a los 10 años de seguimiento. Por todo esto el tratamiento medico de Prevencion secundaria es de gran utilidad para reducir el riesgo de recurrencia. Los factores de riesgo para el dolor persistente o recurrente incluyen la escisión incompleta de la endometriosis, el drenaje del quiste ovárico (en comparación con la escisión de la capsula) y la conservación ovárica. La enfermedad avanzada es menos probable que se extirpe completamente en el momento de la cirugía y, por lo tanto, es más probable que se asocie con síntomas recurrentes. Como ejemplo, en un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico, las mujeres con enfermedad en estadio III a IV tuvieron una tasa de recurrencia más alta que las mujeres con enfermedad en estadio I a II a los dos años (14 versus 6 por ciento, respectivamente).

Consideramos la cirugía en mujeres con lo siguiente:

1. Dolor persistente a pesar del tratamiento médico.

2. Contraindicaciones o rechazo del tratamiento médico.

3. Necesidad de un diagnóstico tisular de endometriosis.

4. Exclusión de malignidad en una masa anexial.

5. Obstrucción del intestino o tracto urinario y lesiones de nervios pélvicos.

Normalmente evitamos la cirugía en mujeres con lo siguiente:

1. Mujeres con dolor pélvico evaluado de forma incompleta.

2. Mujeres con dolor pélvico persistente después de cirugías repetidas.

3. Mujeres acercándose a la menopausia.

Los síntomas de la endometriosis pueden ceder con la menopausia. El hecho de proceder o no con la cirugía en estas pacientes depende de la evaluación de la calidad de vida de cada una en comparación con los beneficios de evitar la cirugía.

Cirugía Conservadora Versus Cirugía Definitiva

La cirugía conservadora implica la escisión o ablación de lesiones endometriósicas con la intención de preservar el útero y la mayor cantidad de tejido ovárico que sea posible. La cirugía conservadora es la opción de primera línea para la mayoría de las mujeres que planean el tratamiento quirúrgico de la endometriosis porque preserva la fertilidad, la producción de hormonas y se ha documentado la eficacia a corto plazo. la cirugía laparoscópica conservadora redujo el dolor general (73 versus 21 por ciento) en comparación con la laparoscopia diagnóstica. La reducción del dolor fue similar para la escisión laparoscópica en comparación con la ablación laparoscópica.

La desventaja de la cirugía conservadora es que la tasa de síntomas recurrentes es mayor en comparación con la cirugía definitiva (histerectomía con o sin ooforectomía). La tasa de reoperación parece aumentar con el tiempo para la cirugía conservadora, mientras que permanece relativamente estable para la cirugía definitiva. No son recomendables la ablación laparoscópica del nervio uterino (LUNA) al igual que la neurectomía presacra (NPS) dado sus escasos resultados y alto riesgo de complicaciones (incluido el hematoma presacro y la disfunción de la vejiga y / o el intestino) y de hacerla solo debe realizarse por cirujanos expertos.

La escisión laparoscópica (cistectomía) para los endometriomas ováricos se prefiere a la ablación laparoscópica (drenaje y coagulación) cuando sea posible para minimizar la recurrencia de los síntomas y la recurrencia del endometrioma, aunque se debe tener cuidado para minimizar el daño al tejido ovárico normal circundante y consecuente disminución de la reserva ovárica. A pesar de que la mayoría de los quistes achocolatados son de naturaleza predominantemente endometriosica, la cistectomía sistemática realizada por cirujanos altamente experimentados hademostrado reducir el volumen ovárico.

El uso de tratamiento médico a corto plazo antes o después de la Cirugia, no ha demostrado resultados beneficiosos por lo que su uso no es recomendado. La Histerectomía quedaria reservada para las mujeres con síntomas persistentes y molestos de Adenomiosis o Endometriosis complejas, con gran bloqueo pelviano, sin deseos de fertilidad y con fallas reiteradas de tratamientos medicos y quirurgicos conservadores.

En referencia a la Ooforectomia las mujeres que se beneficiarian con ella incluyen aquellas con enfermedad anexial extensa y aquellas para quienes los riesgos de reoperación superan los riesgos de la menopausia prematura. La ooforectomía probablemente aumenta la eficacia de la cirugía definitiva, pero también se acompaña de los problemas de calidad de vida y los posibles efectos adversos para la salud de la menopausia prematura.

No hay datos que establezcan un corte basado en la edad para la ooforectomía. Se debe aconsejar a todas las mujeres sometidas a cirugía definitiva sobre los riesgos y beneficios de la ooforectomía y tratar de evitar la ooforectomía en mujeres menores de 40 años. La razón para la extirpación del ovario es que la endometriosis es una enfermedad dependiente de los estrógenos. La extirpación de ambos ovarios crea un estado posmenopáusico y, en teoría, reduce el dolor pélvico causado por la endometriosis. Se aconseja a estas mujeres que la menopausia quirúrgica resultará de una ooforectomía bilateral, y estos síntomas se deben equilibrar con los síntomas de dolor de la endometriosis. Tambien debemos tener presente en aquellas pacientes obesas la conversion periferica de estrogenos que podria ser una de las causas de fallas de la ooforectomia o tambien la capacidad aromatasa del tejido endometriosico ectopico que en un 40% puede generar sus propios estrogenos. Para el tratamiento del dolor, la extirpación de los ovarios parece ser más efectiva que la conservación de los ovarios para reducir los síntomas relacionados con la endometriosis.

Tipos de Intervención Quirúrgica

Cirugía conservadora: se mantiene el útero y la mayor cantidad de tejido ovárico. El objetivo es recuperar las características normales de la pelvis. En la actualidad se puede realizar por laparoscopia que conlleva menos complicaciones.

Cirugía definitiva: se extirpa el útero junto con las trompas y los ovarios si están afectados. Se realiza en casos graves. También influye en la elección de este método el deseo de la mujer de tener hijos o no, ya que posteriormente no será posible el embarazo. En mujeres jóvenes se puede intentar conservar los ovarios, pero si es preciso quitarlos será necesario administrar posteriormente hormonas exógenas para reemplazar las que ya no producen los mismos.

LAPROSCOPÍA VERSUS LAPAROTOMÍA

La laparoscopia y la laparotomía son igualmente eficaces en el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis. La cirugía laparoscópica generalmente se prefiere a la laparotomía porque se asocia con una mejor visualización quirúrgica, menos dolor, menor estancia hospitalaria, recuperación más rápida y mejores resultados cosméticos.

El abordaje laparoscópico se utiliza para la mayoría de los procedimientos para el tratamiento de la endometriosis, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Una de las grandes ventajas de la laparoscopia es que nos permite visualizar el abdomen superior permitiendo identificar lesiones a nivel hepatico y/o diafragmatico.

¿Es la cirugía la solución definitiva para la endometriosis?

En conclusión, sin creer que es la solución mágica, podemos encontrar en la Cirugía de Endometriosis, un 50% las posibilidades de tener un embarazo espontáneo y entre un 85% y 90% de disminuir los dolores característicos que sufre una paciente de Endometriosis.